Herhaalreceptenformulier – Huisartspraktijk Buursink – Brunssum
Prins Hendriklaan 376 B0.80 6443 AE Brunssum 045-5252869 | Spoed kies 1

Welkom bij Huisartspraktijk Buursink

U vindt hier alle informatie over onze praktijk: wie wij zijn en wat we doen, de openingstijden van de praktijk, informatie over de waarneming in avond en weekend, vakantiesluitingen, medische informatie en het laatste nieuws over de praktijk.

Aanmelden voor online diensten zoals herhaalrecepten, e-mail consulten en online afspraken maken gaat via Patiëntenomgeving.

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek
Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord